REVISÃO CLÍNICA, FISIOLÓGICA E TRATAMENTO
CONCEITO:
. Hérnia de disco é a projeção da parte central do disco intervertebral (o núcleo pulposo) para além de seus limites normais (a parte externa do disco, o ânulo fibroso). Ocorre geralmente póstero-lateralmente, em virtude da falta de ligamentos que sustentem o disco nessa região. Sendo que, em muitas vezes, as dores são sentidas em local distantes da herniação do disco.
ANATOMIA DA COLUNA
A coluna vertebral é composta por quatro curvas fisiológicas (33 vertebras) assim formadas: curva cervical, com 7 vértebras, a torácica com 12, a lombar com 5, a sacra também com 5 vértebras e a coccígena variando de 3 a 4 estruturas
As vértebras compõem-se pelas seguintes estruturas: corpo, pedículos, lâmina e apófises
Pedículos vertebrais: são expansões ósseas conectadas ao corpo na sua porção anterior
Facetas Articulares: são porções cartilaginosas das articulaçõe interapofisárias.
Cápsula Articular: é uma estrutura com tecido fibroso que é responsável pelo revestimento das articulações interapofisárias e, juntamente com a membrana sinovial, tornam a estrutura emerticamente fechada onde circulam líquido sinovial para nutrir e vitalizar as cartilagens em contato na articulação.
Forâmen Vertebral: trata-se de um orifício que se localiza lateralmente ao canal vertebral. Através desses foramens emergem as raízes nervosas de dentro do canal vertebral.
Ligamentos: são estruturas fibrosas cuja função está relacionada à estabilidade intrínseca das vértebras na sua posição natural.
Ligamento Longitudinal Anterior: tem forma laminar. Inicia-se na base do crânio até o sacro. Serve para reforçar a estabilidade da coluna na sua porção anterior e encontra-se na linha média do corpo vertebral. Estabiliza a coluna desde a articulação atlanto-ociptal até a transição lombo-sacro.
Ligamento Interespinhoso: localiza-se na região espinhosa e se inicia pelo ligamento da nuca, porção estabilizadora entre o osso occipital e as apófises cervicais, estendendo-se até as apófises sacras. É reconhecido como ligamento inter-espinhal tendo a sua porção contínua com o nome de ligamento supra-espinhal.
Ligamentos Amarelos: são expansões ligamentares que conectam a face anterior da lâmina superior com a face posterior da lâmina vertebral adjacente inferior.
Ligamento Longitudinal Posterior: trata-se de um ligamento laminar que se localiza dentro do canal vertebral justaposto à porção posterior dos corpos vertebrais.
Ligamentos Cruciformes: localiza-se na base do crânio e é formado pelos ligamentos superior, transverso e inferior. Comunica-se com as fibras do ligamento alar.
Ligamentos Inter-transversos: interligam as apófises transversais. Encontram-se lateralmente à coluna vertebral.
Ligamento Costo-transverso e Ligamento Radiado: unem a costela com as apófises transversas e com o corpo vertebral subseqüentemente
A coluna vertebral tem duas funções básicas. A primeira serve como eixo de sustentação da estrutura corporal. Para agilizar os movimentos, o corpo realiza complexos movimentos no sentido antero-posteiror (flexão e extensão) como no sentido lateral e rotacional
A segunda função da coluna vertebral está relacionada com a condução das estruturas nervosas através do canal vertebral e dos foramens intervertebrais
O conceito de unidade funcional vertebral (UFV) tem sido utilizado para facilitar a compreensão fisiopatológica coluna. Uma unidade funcional vertebral (UFV) consiste de duas vértebras adjacentes com o disco interposto e todas as estruturas associadas: articulações, cápsulas, ligamentos, músculos e estruturas neuro-vasculares.
Existem, normalmente, 31 pares de raízes nervosas que saem da coluna e se distribuem para todo o corpo. O maior nervo do corpo humano (nervo ciático) é formado por cinco dessas raízes. Quando uma delas é comprimida pela hérnia, ocorre dor e outros sintomas.
DISCO INTERVERTEBRAL
O disco está localizado entre todas as vértebras funcionais (exceto C1 e C2) e disposto em quatro camadas, que serão descritas num plano sagital: a mais externa composta por uma densa lâmina de colágeno, a intermediária (de fibrocartilagem), uma zona de transição e o núcleo pulposo, sendo que na face posterior do disco, as lâminas são mais finas e menos numerosas (Humphreys, 1999), esse é um dos fatores que justificam as hérnias discais posteriores serem bem mais comuns que as anteriores.
O disco é o maior órgão avascular do corpo humano.
Cartilaginoso, formado por núcleo pulposo (material viscoso,desloca-se p/ destribuir a compresão)) e anéis fibrosos ( fibras elásticas, maleaveis); função ligar as vértebras, amortecer e da flexibilidade.
Por um mecanismo de nutrição, hidrata e desidrata através da pressão, tornando com a idade propensa a uma degeneração.
O disco altera-se por ação de fissuras ( traumas,postura e idade), com o enfraquecimento do revestimento interno o núcleo pode ser expulso.
A parte do disco saliente será protegida por uma prateleira fibrosa que com o tempo calcifica (osteofitos).
O grau de desgaste varia muito, podendo ser desde alterações iniciais, leves, como uma perda de hidratação do disco quadros degenerativos mais graves, marcados por dores significativas, incapacidade para realizar as atividades do dia a dia, ou mesmo aparecimento de deformidades da coluna. Nestes casos, existe o que é chamado de degeneração sintomática.
O disco intervertebral contém uma abundante matriz extra-celular de proteoglicanos e colágeno. A camada externa, o anel fibroso, consiste principalmente, de colágeno I, enquanto a estrutura interna do disco denominada núcleo pulposo, é constituída de cerca de 50% de proteoglicanos, principalmente o agrecan e 20% de Colágeno.
A degeneração discal inicia-se após a segunda década de vida e parece ser um fenômeno inexorável do envelhecimento. Ela leva à diminuição do espaço discal, formação de osteófitos vertebrais com sobrecarga secundária nas articulações facetárias. A sobrecarga nas articulações facetárias resulta em desgaste da cartilagem articular, formação de osteófitos, hipertrofia cápsulo-ligamentar e instabilidade. Durante a ocorrência desses eventos pode haver aparecimento de sintomas resultantes da inflamação das estruturas degeneradas ou da compressão sobre as estruturas nervosas devido a instabilidade, hipertrofias ósseas ou cápsulo-ligamentares. No entanto, todo esse processo pode ser parte normal do envelhecimento, sem repercussão clínica. O que determina pacientes sintomáticos ou assintomáticos é uma questão ainda para ser respondida, e diversos fatores podem estar envolvidos.
Devido à sua estrutura avascular, o disco recebe seus nutrientes por difusão passiva, ou seja, quando ele está sob compressão, tende a perder água e absorver sódio e potássio, até que sua concentração eletrolítica interna seja suficiente para prevenir uma maior perda de água. Uma vez obtido este equilíbrio químico, a pressão interna do disco é igual à pressão externa. O fenômeno doloroso vertebral está diretamente relacionado com níveis de: oxigênio, quantidade de hidrogênio e o pH do tecido discal. Quanto menos a concentração de oxigênio, maior a concentração de hidrogênio e, conseqüentemente, menor será o pH discal e maior a intensidade de dor (Holm, 1981 e Nachemson, 1992).
Esta dinâmica de bombeamento remove os produtos metabólicos, similarmente ao sistema circulatório nas estruturas vasculares, mas a permanência do indivíduo em uma posição estática por longo período afeta a integridade funcional do disco, ocasionando uma possível desidratação. Mas, se for retirada a carga estática da coluna, o disco tenderá a se normalizar. Depois de certo tempo, já na velhice, o disco não mais se recuperará devido às cargas e descargas por tempo prolongado (Kapandji, 2000).
Um disco saudável, ao receber uma determinada carga axial consegue suportar 75% desta força no núcleo pulposo e o restante no anel fibroso. A partir da segunda década da vida, pode-se encontrar alguma diminuição na capacidade do disco em absorver impactos e pressões, em razão de (Nerlich, 1997):
• progressiva desidratação;
• surgimento de fissuras;
• diminuição de sua altura;
• predisposição genética;
• alterações bioquímicas;
alterações ambientais.
A hérnia de disco consiste na migração do núcleo pulposo com fragmento do anel fibroso para fora de seus limites funcionais, podendo ser (Cecin, 2000):
• Protrusas, quando a base de implantação sobre o disco de origem é mais larga que qualquer outro diâmetro;
• Extrusas, quando a base de implantação sobre o disco de origem é menor que algum dos seus outros diâmetros ou quando houver perda no contato do fragmento com o disco.
• Seqüestradas, quando um fragmento migra dentro do canal, para cima, para baixo ou para o interior do forâmen.
Em relação à integridade do ligamento longitudinal posterior da coluna, as hérnias extrusas podem ser contidas e não-contidas, apresentando ou não migração crânio-caudal. Esta relação também deve ser descrita no plano transversal, podendo ser caracterizada como (Hennemann,1994):
• Póstero-mediana ou central, que geralmente se manifesta por lombalgia aguda, eventualmente com irradiação.
• Para-mediana ou centro-lateral, que pode comprometer a raiz transeunte ou a raiz emergente.
• Foraminal, que compromete a raiz emergente.
• Extra-foraminal ou póstero-lateral, que compromete a raiz superior, pois o trajeto das raízes lombares é obliquo.
Recentemente, estudos têm demonstrado a associação de fatores genéticos
próximo a70%.Eventos catabólicos, sob a ação de metaloproteinases causando degradação;Maior ativação de fatores inflamatórios em alguns indivíduos.
“Medicina Regenerativa”. Seu objetivo é desenvolver métodos para reparar, substituir ou regenerar tecidos doentes, não-funcionais ou lesados. Neste campo, está contemplada a utilização de células-tronco mesenquimais e de substratos confeccionados com nanomaterias, os quais simulam o “nicho” original destas células.
A degeneração é, na verdade, o nome dado ao processo de desgaste das estruturas, principalmente das juntas da coluna, que são o disco intervertebral e as articulações facetárias. O grau de desgaste varia muito, podendo ser desde alterações iniciais, leves, como uma perda de hidratação do disco, até grandes alterações, como uma artrose pronunciada das articulações facetárias.
Como o processo de protusão do disco intervertebral e as rupturas das fibras pressionam as raízes nervosas coluna, isto faz com que o portador de Hérnia de Disco sinta algo na coluna como se estivesse uma faca compreendendo o individuo do pé a coluna vertebral
Nos níveis da coluna lombar, a progressão da degeneração pode resultar em instabilidade, com deslizamento de uma vértebra sobre outra. Esse fenômeno mais comum em L3-L4 e principalmente L4-L5. Quando o deslizamento ocorre anteriormente, essa condição é conhecida como espondilolistese degenerativa.
EXERCICIOS:
A instabilidade clínica é considerada um dos fatores mais importantes para o surgimento da lombalgia, sendo definida como a perda da habilidade de manter a coluna em um deslocamento fisiológico quando cargas são impostas de tal forma que não haja presença de déficit neurológico, presença de maiores deformidades ou dor incapacitante. Panjabi define zona neutra – parte da amplitude de movimento na qual existe uma resistência interna mínima para o movimento entre as vértebras – como sendo uma zona de menor rigidez e descreve seu aumento como uma condição predisponente à instabilidade. Além do tamanho da zona neutra para garantir a estabilidade, é necessária a integridade de três outros subsistemas: o neural (controle do sistema nervoso sobre as cargas impostas à coluna), o muscular (ativo) e o passivo, que compreende ligamentos, cápsulas, discos intervertebrais e facetas articulares. Esses subsistemas funcionam de forma coordenada e o desajuste no complexo obriga a compensar a falha até certo limite. Entretanto, se essa disfunção for maior que os limites fisiológicos de compensação, a instabilidade pode aparecer e determinar a incidência ou o agravamento dos sintomas de dor lombar e reduzir os níveis de funcionalidade dos indivíduos. Diversos estudos demonstraram efeitos positivos da utilização de exercícios de estabilização na dor e função de indivíduos com dor lombar crônica.
O treinamento dos músculos transverso do abdômen e do multífido da lombar, cuja principal função é a de prover estabilidade dinâmica tem sido demonstrada em vários estudos como uma intervenção eficaz em diminuir a dor e a incapacidade funcional.
A profilaxia do desequilíbrio muscular lombar é, em última análise, elemento fundamental na redução dos índices de lombalgia Koyama observou que o reto abdominal era mais fraco que o psoas em pacientes com lombalgia crônica e identificou insuficiência dos abdominais, com predomínio do psoas-ilíaco, em substituição à ação dos músculos da parede abdominal posição lordótica mais fixa por falência da musculatura retroversora, antilordogênica (retos abdominais e oblíquos Fazzi e Araújo enfatizaram como causa de lombalgia o comprometimento vertebral posterior devido, principalmente, ao processo degenerativo e falência da musculatura retroversora.
A constatação desses dados evidencia a importância da criação de um programa de saúde com objetivo de preservar a força muscular antilordogênica (exercícios abdominais) e a mobilidade em flexão (alongamentos dos músculos paravertebrais) da coluna lombar, fatores importantes na profilaxia de lombalgia crônica, caracterizada como artrose interapofisária.
A caminhada provoca uma extensão lombar e estimula o mecanismo dos líquidos, promovendo diminuição do edema no disco e nos tecidos conectivos.
Quando o paciente iniciar os movimentos de flexão, ele deve realizar exercícios de protusão anterior. Procedimento: em decúbito dorsal o paciente traz os joelhos até o tórax e mantém essa posição durante alguns minutos, essa posição deve ser repetida várias vezes e progredir, realizando o movimento sentado e em pé, esses exercícios de flexão da coluna diminuem a dor porque alargam os forames.
Para pacientes que não conseguem realizar flexão repetida, devemos evitar esse movimento e enfatizar o tratamento em movimentos de extensão. Procedimentos: em decúbito ventral, colocar travesseiros no tórax do paciente e ir aumentando progressivamente a quantidade de travesseiros até o paciente conseguir se apoiar nos cotovelos. O paciente deve permanecer nessa posição de 5 a 10 minutos, para promover a extensão, permitindo o deslocamento do disco com subseqüente centralização ou diminuição dos sintomas. Se o paciente tolerar esse movimento, deverá realizá-lo várias vezes ao dia.
"A tração pode ser tolerada pelo paciente durante o estágio agudo e tem a vantagem de alargar o espaço discal e possivelmente reduzir a protrusão nuclear diminuindo a pressão no disco, ou colocando tensão no ligamento longitudinal posterior".
Orientar o paciente sobre percepção postural, estabilização, exercícios de fortalecimento de tronco, e aumento da resistência à fadiga; além de recomendar exercícios de fortalecimento de membros inferiores para dar suporte ao corpo e para usar o mecanismo corporal. Também devem ser fortalecidos os membros superiores para desviar a sobrecarga do tronco.
O tratamento é feito com o objetivo de restabelecer o equilíbrio da coluna comprometido com o rompimento da estrutura discal.
Com a musculação, adquirimos liberação, relaxamento da musculatura contratura, fortalecimento dos músculos abdominais e da região dorso lombar e desenvolvimento de apoio muscular ao redor da coluna.
Recuperar a função, desenvolver um plano de assistência a saúde da coluna e orientar o paciente sobre como evitar recorrências de protrusão de disco.
Não basta sedar a dor, mas sim restabelecer o equilíbrio da unidade funcional. O tratamento pode ser conservador como repouso, bloqueio anestésico, uso de analgésicos e antiinflamatórios, calor, fisioterapia e reeducação através de exercícios corporais e musculação.
Assim, cirurgias de apenas ressecção parcial ou total do disco, estão fadadas ao descrédito, pois em seus resultados a médio e longo prazo os pacientes revelam-se incapacitados para exercer atividades físicas e, na maioria das vezes, há uma reincidência do quadro álgico.
